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他汀頭對頭？精準用藥的代價

                                                               
      今天制藥界兩個有名博主,Bad Science的博主Ben Goldacre和Drug Truth博主、前輝瑞研發總監John LaMatinna又因為他汀**打了起來。這兩人分別寫了《Bad Pharma》和《Drug Truth》，顯然代表不同立場，而兩人交惡已久。Goldacre認為藥廠選擇性發表臨床數據，療效**性數據不夠科學。而LaMatinna認為現在的藥廠和以前大有不同，很多Goldacre說的問題都是老黃歷。今天的事情起源于Goldacre要求現在使用*多的兩個他汀**立普妥和舒降之應該做一個頭對頭比較。因為有一億病人使用這兩個**，即使二者有微小差別使用更好的一個也會減少很多心血管事件。而LaMatinna認為這類**已經是研究*充分的**。二者差別很小，要看出差別得需要非常大型試驗。這個錢應該花到其它更需要新知識的**研究上。
      【藥源解析】：長久以來心血管**是人類**殺手，但*近收入較高的西歐國家**發現癌癥(cancer)已經取代心血管**成為首要致死病因。他汀類**在這個歷史性轉化中起了重要作用?，F在共有10個左右他汀類**，都能降低20-30%的心血管發病風險。立普妥和舒降之曾經做過大型頭對頭試驗，但立普妥用的是*高劑量而舒降之用的是常用劑量。結果立普妥療效更好、舒降之副作用更小。如果把劑量控制在同等副作用水平，二者療效即使有差異也會非常小。
      但是Goldacre說因為使用人群巨大，即使微小區別能每年避免不少無謂死亡。這個說法當然有一定道理，在物質極大豐富的時候這個試驗確實值得一做。但是在癌癥(cancer)已經在不少國家成為頭號健康殺手，而我們對多數晚期癌癥(cancer)還毫無辦法的時候糾結立普妥和舒降之是差5%還是10%確實值得商榷。有名學者John Ioannidis今年發表一篇題為“Why Most Clinical Research Is Not Useful”的文章，指出臨床研究應該關注值得**、值得投入有限資源研究的**。已經能用上舒降之（假設舒降之療效略差）的病人不應該算是未滿足醫療需求。
      Goldacre說因為這兩個藥的區別沒有準確定義，所以病人和醫生對此非常不安。這我看有點夸大其詞，再惜命的病人也不至于為今后5年心?？赡軓?%降到2%還是1.8%不安（不可能是1%和2%的區別）。國家或保險公司倒是有一定動力做這樣的試驗，但是隨著其它降脂藥**的到期，多數病人的LDL幾乎可以隨心所欲地以較低成本控制到任何健康水平。這兩個**都已經**過期，所以廠家肯定不會做這樣的試驗。
      有趣的是很多人包括Goldacre本人認為他汀類**療效一般，但立普妥和舒降之的微小區別卻成了必須弄清楚的大問題。精準定義**價值固然重要，但需要考慮代價。這和奧運會不同，1%秒的區別可以分出金銀牌，鑒定這個區別還是有意義的，因為體育比賽必須有人輸。即使立普妥和舒降之真做了頭對頭比較，其價值對普通患者也非常有限。立普妥要200人使用才能避免一例致命心梗，但沒人事先知道誰會受益，所以對每個病人來說**效果還是非常不精準。
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