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結核病新威脅
2008年夏天的海南之行，讓比爾·蓋茨至今難以忘懷。

“那是一次讓人傷感的訪問?！苯衲?月1日，蓋茨在北京舉行的“耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家”部長級會議上回憶說。這位世界首富，現在*重要的身份是蓋茨基金會聯席主席。在一個村子里，他遇到了一位結核病復發的母親，“這位母親已經進行了幾個月的結核病**，每次服藥量多達13片，但她依然很瘦弱，不停地咳嗽，喪失了工作能力?！?br>
更令蓋茨擔心的是，她或許已經患上耐多藥結核病。由于沒有接受相應的檢查，沒有人知道真實狀況。倘若這位母親的確不幸感染了耐多藥結核病，不僅服用**存在不當，并且很可能把這種**傳染給自己的孩子。

海南這位農婦的遭遇，僅僅是中國乃至全球結核病防控困境的一個縮影。衛生部的調查顯示，中國每年新增結核病患者約130萬，死亡約13萬。而在全世界，2007年全球新增患者近930萬，比1990年增長了近四成；每年因此死亡的病患者，更是接近180萬。

耐多藥之困

結核病是一種古老的**，俗稱“癆病”，與營養**、衛生條件不佳等因素有關。由于結核桿菌*喜歡襲擊人體的肺，所以很多人直接把結核病稱為“肺結核”；但實際上，其他器官也同樣可能受到侵犯。

平均每三個人中就有一個感染過結核桿菌。在被感染者中，更有不到十分之一會*終成為活動性結核病，即所謂的患者。作為一種常見的傳染病，結核病從感染到發病通常需要數月、數年乃至數十年的時間。在此期間，結核桿菌就像是埋藏在人體內的***，隨時有爆炸的可能。

早在1882年，德國科學家羅伯特·科赫就找到了結核病的元兇——結核桿菌。20世紀50年代前后，隨著異煙肼等抗結核**相繼問世，結核病患者人數一度迅速下降。有人因此樂觀地估計，到20世紀末，人類就有望消滅結核病。

但到了20世紀80年代末期，結核病卻卷土重來。1993年，世界衛生組織更是宣布結核病成為全球公共衛生的緊急問題。而一個新的“敵情”更令人感到不安，那就是耐多藥結核病正在迅速蔓延。

所謂耐多藥，是指異煙肼、利福平這兩種主要的抗結核一線**對結核桿菌沒有**效果。中國**預防與控制中心（下稱中國疾控中心）結核病臨床中心辦公室主任李亮告訴《財經》記者，耐多藥結核桿菌的形成，與結核桿菌基因突變和人為因素有關。

其中，人為因素是主要的?！彼赋??；颊叻幹蟾杏X癥狀減輕擅自停藥，患者因為****反應而不愿服藥，醫生的**方案不規范，**的質量不合格等因素，都會導致患者不能接受規范**，從而使結核桿菌出現耐藥性。

中國疾控中心結核病中心副主任陳明亭研究員說，不少醫院出于盈利目的，一開始就讓患者使用價格貴的二線**，以及國內普遍存在的***濫用，也是造成耐多藥結核病患者增加的重要原因。

河南省開封市杞縣蘇木鄉的村民周林（化名），很可能是這種不規范**的受害者。

早在2001年，肺部不適的周林在開封一家“**”醫院被查出肺結核。一般說來，異煙肼、利福平等一線**需要同時服用，以期在減少耐藥的同時提高**率。但年輕的女實習醫生，只開出了利福平和注射用的***頭孢曲松鈉。

幾個月后，癥狀消失了。但兩年之后，2003年，周林再次發病。

這一次，他選擇了開封市結核病防治所。根據國家結核病防治的新政策，防治所已經開始免費提供異煙肼、利福平等一線**。由于**的**反應很大，他常常感到惡心、嘔吐和渾身發癢，但仍然堅持服藥。癥狀減輕后，他繼續外出打工。

到了2005年，周林病情加重，爬幾層樓梯就喘不過氣，還在夜里大口大口地吐血。他*終被確診為耐多藥結核病。

在陳明亭看來，普通結核病和耐多藥結核病之間，可謂差別巨大：前者療程一般為六個至八個月，診療費用可以控制在數百元；后者卻只能使用**反應更大的二線**，進行為期兩年的**，診療費用可達數萬元之多。

目前，除了抗結核一線**，價格昂貴的二線**和輔助用藥均未實行免費政策。

盡管結核病在各地已陸續被納入城鎮醫保和新型農村合作醫療報銷范圍，但患者仍需支付一大筆費用?？紤]到大多數結核病患者來自貧困的農村地區，這筆**費用無疑是災難性的。

沉重的醫療負擔，就讓周林陷入了貧困。他原本是搞裝修的，每個月多少可以掙一些錢貼補家用；但如今，不到40歲的他已經無法勞作，只能讓妻子孤身一人前往鄭州打工。

除了親戚在春節前送的一臺舊彩電，以及院子里養的幾只羊，這家人幾乎是家徒四壁?！凹依锬軌蜃冑u的東西都變賣了?！敝芰指嬖V《財經》記者。

4月1日，在北京舉行的“耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家”部長級會議上，衛生部部長陳竺透露，國內結核病患者中耐多藥率為8.32％。據此估算，每年新發耐多藥結核病患者有十余萬。

中國每年有13萬人死于結核病，而如果耐多藥結核病的蔓延不能在技術、體制上得到根本遏制，未來要付出的代價很可能是一個天文數字

“沒有***的時代”

在全球基金的支持下，廣東、湖北等幾個省份已經開始耐多藥結核病免費**試點。

而河南早在獲得全球基金項目之前，省政府就拿出一筆近200萬元人民幣的費用，從2007年進行耐多藥結核病免費**項目的試點。開封市結核病防治所是項目試點機構之一，周林得以入選，從而用上了免費的二線**。

與全球基金項目采用進口**不同，河南自行開展的項目采用了國產**。國產抗結核二線**的質量估計不及進口**，但能夠用上免費**，周林已經比較知足，“再不免費的話，這個家就完了”。

如今，周林的精神狀態看上去還不錯。但是，為期兩年的免費療程即將結束，他卻又出現了咳血，沒有人知道他的明天會怎樣。

與普通結核病相比，耐多藥結核病**的難度較大。在開封市參與耐多藥結核病免費**項目的十幾位患者中，有些患者的**效果非常明顯，但也有一位40多歲的男性患者在前不久離開了人世。

全球范圍內，耐多藥結核病率約為4.9％，每年新增耐多藥結核病患者約50萬；而在全球27個耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家中，中國位居**，僅次于印度。

除了難獲規范**，耐多藥結核病的發現實際上也是一大難題。據世界衛生組織估計，這些耐多藥結核病患者中，被檢測出來的不到5％。實驗室檢測能力的缺乏，是發現率很低的主要原因。

和中國一樣，印度每年新增的耐多藥結核病患者也是數以萬計。印度衛生部**官員拉津德拉·舒科拉（RajendraShukla）告訴《財經》記者，印度目前只有十家合格的實驗室，每年僅檢測出患者數百名。這也意味著，還有大量耐多藥結核病患者未被發現，迅速擴大檢測能力已經成為當務之急。

更糟糕的是，如果一個健康人被耐多藥結核病患者傳染而發病，會直接形成耐多藥結核病，而不是普通結核病。

在此次北京部長級會議上，世界衛生組織總干事陳馮富珍憂心忡忡地提到，一半以上的耐多藥結核病患者發病之初就屬于耐多藥，而非發病以后的不規范**引起的。

“這是一個真實的警鐘，它告訴我們，耐藥菌株已經開始在普通人群中傳播?！彼嵝颜f。

此外，更值得警惕的是，如果耐多藥結核病的**和管理不當，還有可能發展為廣泛耐藥結核病。全球范圍內，每年估計出現近5萬名廣泛耐藥結核病患者；而中國結核病耐藥基線調查顯示，國內結核病患者的廣泛耐藥率為0.68％，據此估算廣泛耐藥結核病患者有近萬人。

由于廣泛耐藥結核病對幾乎所有的抗結核一線和二線**都產生耐藥性，因此，患者死亡率往往很高。在南非爆發的一起廣泛耐藥結核病事件中，53位患者中有52人在短短三周內相繼去世。

在陳馮富珍看來，如果廣泛耐藥結核病不能得到控制，人類將被帶回沒有***、面對結核病幾乎束手無策的時代。

被遺忘的角落

從某種程度上講，結核病是一種貧困病。

抗結核**主要用于貧困人群、利潤不高。在過去半個世紀中，沒有任何新的抗結核**上市。于是，患者只能繼續服用那些**反應大、每次用量可達13片的**。

上一次主要的進步，還要追溯到30年前問世的固定劑量復合制劑。這種制劑能夠將用藥量減少到三至四片，從而幫助患者完成療程。但由于固定劑量復合制劑質量較難保障，制造成本有所增加，加上缺乏大批量采購，制藥企業并沒有動力去組織大批量生產。

目前*常用的痰涂片檢查，已經有125年歷史，不僅費時費力，還只能檢測出一半的結核病例；而預防效果有限的卡介苗，也是80年前開發出的老“古董”。

“我們在診治手段上缺乏**?！鄙w茨在北京部長級會議上就直言，“全世界在抗擊傳染病的戰爭中似乎被束縛住了手腳，始終無法取得勝利?！?br>
由他擔任聯席主席的蓋茨基金會，近年來在結核病研發上投入了數億美元，其中，有3億多美元用于資助全球結核疫苗基金會的疫苗開發工作。但是，該基金會2007的結核病研發投入竟然占到了全球近三成，也從另一個側面折射出各國政府和產業界的淡漠。

非政府組織無國界醫生“病者有其藥”項目負責人、醫生馮提多（Tido VonSchoen-Angerer）在接受《財經》記者采訪時表示，目前全世界大約有40種結核病候選**，其中或許只有兩種**能夠*終上市；而有效的結核病疫苗的誕生，恐怕至少也是七八年以后的事情了。

不過，他也指出，與**和疫苗開發的遲緩進程相比，診斷技術的突破“稱得上近年來結核病防治一個十分難得的亮點”。

蓋茨基金會**項目官員桓世彤對《財經》記者舉例說，耐多藥結核病的傳統診斷手段相當麻煩，從結核桿菌培養到**敏感試驗，往往需要六個星期以上的時間。而一種檢測結核桿菌基因突變位點的新方法，僅需數小時就可完成診斷。這樣的話，患者可以立即接受**，避免在等待檢測結果的期間將耐多藥結核病傳染給其他人。

中國每年有13萬人死于結核病，而如果耐多藥結核病的蔓延不能在技術、體制上得到根本遏制，未來要付出的代價很可能是一個天文數字

基層防控困境

對于結核病防治而言，先進的診療手段不可或缺，但更重要的仍是公共衛生服務體系是否完善。

2003年的SARS風波之后，中國加大了**預防控制體系的投入，但這一體系在應對結核病等**時，依然存在很多漏洞。其中，尤以基層*堪憂。

中國疾控中心結核病臨床中心辦公室主任李亮就對《財經》記者指出，目前國內90％以上的縣以及相當一部分的市，都不具備結核桿菌培養和藥敏試驗的實驗室能力。

在河南杞縣疾控中心結核病防治科，《財經》記者注意到，其實驗室的辦公桌已經破舊不堪，冰箱更是銹跡斑斑。該科科長邊兆孔坦言，一旦涉及耐多藥結核病的檢查，他們根本沒有辦法，只能在幾十公里外的開封市結核病防治所進行。

即使是開封市結核病防治所，由于缺乏經費，也沒有達到所要求的生物**實驗室二級標準。達不到生物**的標準，意味著操作人員的感染風險增加。

“但我們也不能不開展工作呀?！遍_封市結核病防治所副所長黃玉平無奈地對《財經》記者說。

今年，開封市結核病防治所有16個招聘畢業生的名額。但讓黃玉平苦惱的是，盡管就業形勢普遍緊張，來報名的卻只有11個人。她對其中的原因也直言不諱：“我們這里待遇不高，工作壓力大，又有感染結核病的危險?！?br>
這種危險是真實存在的。以開封市結核病防治所為例，有位畢業一年多的護士*近就患上了結核性胸膜炎，另有兩位醫務人員也在退休后出現了結核病。

河南省結核病防治所所長馬士文和同事王國杰等人，就曾經對1995年至2004年該省結核病防治機構工作人員的結核病發病風險進行過研究，結果顯示，結核病防治人員的發病率是普通人群的4倍以上。

根據規定，結核病防治人員每個月應該從地方上拿到200多元的傳染病風險補助。但杞縣的財政狀況與相鄰的***貧困縣蘭考相差不多，根本拿不出這筆錢。據《財經》記者了解，杞縣結核病防治人員的月收入普遍不足千元；而如果在縣醫院工作，每個月則可以拿到兩三千元。

即使是與同級的艾滋病防治人員相比，結核病防治人員也經常低了一截。因為近年來艾滋病防治引起了各級政府的高度重視，經費投入也相對充足一些。

在結核病的**中，患者需要按照規范的方案堅持服藥，中國普遍采取了利用**對病人進行頻繁督導的做法。這種做法起到了一定作用，但也存在嚴重缺陷。

杞縣疾控中心結核病防治科科長邊兆孔告訴《財經》記者，很多病人對督導比較排斥，他們不希望別人知道自己患上了結核病，擔心因此影響到自己或家人的終身大事。

**的積極性也很有限。督導一位結核病患者，**可以獲得60元補助，但這點錢的吸引力似乎并不大。畢竟，給其他人看病掙錢，比起在六個月里監督一位結核病患者服藥掙錢要劃算得多。

挑戰和出路

事實上，要真正消除耐多藥結核病的挑戰，*根本的出路，仍然是要降低普通結核病患者的人數；否則，耐多藥結核病仍將擁有充足的“后備力量”。

中國疾控中心結核病中心副主任陳明亭告訴《財經》記者，人口流動增加以及艾滋病病毒和結核桿菌的雙重感染，都是結核病防治工作所面臨的新挑戰。

尤其是人口流動的增加，對于結核病的防控挑戰*大。因為目前的流動人口，主要來自結核感染率本來就比較高的農村地區；他們來到城市后，工作條件和生活條件通常比較惡劣，加上群體生活，這些都在無形中增加了結核病發病機會。如果得不到恰當的**和管理，一個傳染性結核病患者，每年平均可能傳播給10個到15個人。

在河南省杞縣城關高中，就發生過一起結核病流行：2007年年初，一位高三學生被查出結核病。實際上，這位學**病已經約兩月；但他為了省錢，只選擇校外的私人小診所看病，因而一度被誤診為普通的感冒咳嗽。

就在這期間，這位學生將結核桿菌傳染給了班上不少同學。他被查出病情以后，結核病防治人員及時進行了處置，但為時已晚；到高考體檢時，一些學生被發現也患上結核病，嚴重影響了關乎人生命運的高考。直到*近，這個班還有學生被查出結核病。

像這種校內結核病傳播的情況，并不鮮見。與杞縣相鄰的開封縣，去年也有一所中學出現了結核病流行；而國內各地的一些中小學校，近年來也陸續出現過結核病疫情。

顯然，這表明中國在健康促進、醫療保障以及公共衛生應急策略等方面，都還存在缺陷。如何通過進一步完善多部門合作、全社會參與的機制，來密織結核病防控之網，仍然是一個長期的、系統性的挑戰。（創賽新聞中心 canspecsci.com）
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